▲ 최낙준 변호사 (백준법률사무소)
[최낙준 변호사의 사건기록] 신변을 비관한 말기 암환자가 추락사한 경우, 사망보험금 받을 수 있나요.
1. 들어가며
안녕하세요. 최낙준 변호사입니다. 이번에 소개해 드릴 사건은 보험사를 상대로 한 보험금청구사건입니다. 이 사건은 말기 암환자였던 피보험자가 추락사한 사건인데, 이러한 사고가 고의로 자신을 해친 경우에 해당하는지 아니면 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 발생한 경우에 해당하는지 여부가 문제되었습니다.
참고로, 이 사건 보험계약은 단체보험으로서 주관보험사는 A손해보험사이고, 참여보험사는 B, C 생명보험사였습니다. A손해보험사, B, C 생명보험사의 각각의 약관은 그 내용이 서로 상이하여, 보험사들은 이 사건 사고가 사망보험금 지급 사유에 해당하는지 여부를 개별적으로 판단했습니다. 이로 인해 이 사건 보험금청구 역시 A, B, C 각각을 상대로 진행했지만, 아래에서는 A보험사 부분에 한해서 기술하도록 하겠습니다.
2. 이 사건 보험계약의 내용
00시청은 A손해보험사 등과 소속 공무원을 피보험자로 하는 내용의 ‘단체보험’ 계약을 체결하였는데, 위 ‘단체보험’의 보험사는 주관보험사 A손해보험, 참여보험사 B생명보험, C생명보험 등으로 구성되었습니다.
위 주관보험사인 A보험사가 작성한 ‘단체보험 보장 내용 안내문’을 보면, 피보험자가 질병사망으로 사망하면 주관보험사와 참여보험사는 보험수익자에게 일정한 비율로 보험가입금액을 분담하여 지급하는 것으로 기재되어 있었습니다.
또한 위 보험계약 중 질병사망에 관한 특별약관을 보면, ‘피보험자가 보험기간 중에 질병으로 인하여 사망한 경우에는 보험가입금액을 지급한다’라고 규정하면서도 ‘피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하지 않는다. 다만 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급한다‘라는 예외규정을 두고 있었습니다.
3. 보험사고의 발생
00시청 소속 공무원이었던 김**은 기왕증이 없었으나, 임용하고 얼마 지나지 않아 갑자기 상복부에 이상증세가 나타나 상급병원에서 정밀검사를 받은 결과 다발성 간세포암(Hepatocellular carcinoma)으로 진단 받았습니다.
당시 김**은 간암 지표인 AFP(알파페토프로테인) 수치가 기준치를 훨씬 초과하였고, 간 여러 곳에 암이 퍼진 상태였습니다. 당시 간세포암의 병증이 심해 근치적 치료(간절제술, 간이식술 등)는 이미 불가능한 상태였고, 곧바로 표적항암제 치료를 시작했으나 효과가 없었습니다. 상급병원이 할 수 있는 치료는 심각한 통증으로 고통스러워하는 환자에게 마약성 진통제를 추가로 처방하는 정도였습니다.
간세포암 진단이 있은지 약 6개월 만에 상급병원은 김**와 그 가족에게 더 이상 적극적 치료는 의미가 없으니 호스피스병원에 입원하여 증상완화 치료(대증요법)를 받아 볼 것을 권유를 하였습니다. 이에 대해 김**은 병원이 아닌 집에서 인생을 정리하고 싶다는 의사를 밝혔고, 가족들은 김**를 집에서 간병하기로 하였습니다. 이로부터 3일 후 김**은 추락사하였습니다.
이 사건 보험계약의 수익자인 김**의 가족들은 주관보험사인 A보험사에게 이 사건 보험계약에 따라 사망보험금 지급을 청구하자, A보험사는 이 사건은 질병사망 특별약관 중 ‘피보험자가 고의로 자신을 해친 경우’에 해당한다며 보험금 지급을 거절하였습니다.
4. 이 사건의 진행경과
김**의 가족으로부터 사건 진행을 위임받은 필자는 보험금청구소송을 제기하기에 앞서 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였습니다. 분쟁조정을 신청하면서 소장과 같은 형식과 내용을 갖춘 문서를 별도로 작성하여 신청서에 첨부하여 제출하였습니다.
종전에는 보험금청구권의 소멸시효(상법 제662조 참조)로 인해 분쟁조정 신청에 소극적이었지만, 근래 「금융위원회의 설치 등에 관한 법률」 제53조의2 제1항에 따라 분쟁조정 신청을 하면 시효중단의 효력이 발생하기 때문에, 소 제기에 앞서 금융감독원에 분쟁조정을 신청하기로 결정한 것입니다.
5. 이 사건의 쟁점
가. 이 사건 추락사는 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 발생한 것임을 주장하기 위해서는 김**의 의무기록지를 통해 구체적 병증과 이러한 병증이 환자의 의식에 미치는 영향을 밝혀야 했습니다.
간암 진단을 받고 표적항암제 치료를 받기 시작했으나 더 이상 치료 효과가 나타나지 않았고, 암 통증을 줄이는 정도의 보존적 치료에 머물러 있었을 때 김**은 이미 말기 암환자였습니다. 특히 상급병원 주치의가 호스피스 병원으로 입원할 것을 권유한 때에는 예정되어 있는 죽음을 기다릴 수 밖에 없는 임종단계에 있었다고 보아야 할 것입니다.
일반적으로 임종단계에 있는 말기 암환자의 상태를 보면, 심한 통증과 함께 심각한 의식변화를 겪게 됩니다. 대표적 증상이 섬망(delirium)입니다. 섬망증상이 발생하면 횡설수설하는 양상의 사고장애와 함께 환각, 착각, 이인증, 비현실감과 같은 지각장애가 발생합니다.
특히 김**의 경우 간부전으로 인해 간신증후군과 함께 간성뇌증이 동반된 상태였습니다. 간성뇌증이 발생하면 평소의 성격이나 행동이 변하는 것부터 시작하여 의식 상태가 수시로 달라지거나 밤낮이 바뀌기도 하고, 심하게는 통증에도 반응이 없는 깊은 혼수 상태 양상을 보이기도 합니다.
따라서 이 사건 추락사는 환자의 극심한 통증, 마약성 진통제의 과다복용, 우울증, 간성뇌증 등에 의한 지남력 저하, 섬망증상, 인지기능 장애 등이 복합적으로 작용하여 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 발생한 것이라고 보는 것이 타당할 것입니다.
나. 사망보험금 지급을 거절했던 A보험사도 위와 같은 사정을 반영하여 이 사건 추락사는 김**의 심신미약 상태에서 발생한 사고라고 보고 보험 수익자에게 보험금을 지급하였습니다.
6. 마무리하며
이 사건 보험수익자는 A, B, C 보험사로부터 보험가입금액 전부를 받을 수 있었습니다. 다만, 단체보험의 경우 주관보험사와 참여보험사들의 약관 내용이 서로 달라 각 보험사들은 이 사건 사고가 보험금 지급사유에 해당하는지 여부를 각각 검토하였는데, 이 사건 단체보험의 안내문을 보면 주관보험사인 A손해보험사의 약관에 따라 질병사망에 해당하면 모든 참여보험사가 보험가입금액을 분담하여 지급하는 것처럼 기재되었다는 점에서 각 보험사의 개별검토가 정당한지는 의문이 남기도 합니다. 감사합니다.
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